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索引号: GSEF01-20171213-0002 名称: 【秦政办发〔2017〕103号】秦安县人民政府办公室关于印发秦安县精准扶贫三户一孤人员大病救助保险全覆盖项目实施方案(优化)的通知
生成日期: 2017-12-13 发布机构: 秦安县人民政府办公室
组配分配: 组配分类,政策文件,政府文件,公共资源配置,社会保障,民生公益, 主题分类: 主题分类,扶贫、教育、医疗、社会保障、促进就业等方面的政策、措施及其实施情况,社会公益事业建设情况,
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【秦政办发〔2017〕103号】秦安县人民政府办公室关于印发秦安县精准扶贫三户一孤人员大病救助保险全覆盖项目实施方案(优化)的通知

 

秦政办发〔2017〕103号

 

 

秦安县人民政府办公室

关于印发秦安县精准扶贫三户一孤人员

大病救助保险全覆盖项目实施方案(优化)的通知

 

各镇人民政府,县直有关部门,驻秦有关单位:

现将《秦安县精准扶贫三户一孤人员大病救助保险全覆盖项目实施方案(优化)》印发你们,请结合各自工作实际,认真抓好贯彻落实。

 

 

                                     秦安县人民政府办公室

                                       2017年12月11日

秦安县精准扶贫“三户一孤”人员

大病救助保险全覆盖项目实施方案(优化)

   

为认真贯彻落实《天水市精准扶贫“三户一孤”人员大病救助保险全覆盖项目实施方案(优化)》(天政办发〔2017〕175号)及我县精准扶贫推进行动计划和“1+18”实施方案精神,全面解决我县农村贫困人群因病、因灾致贫、返贫问题,县政府从2016年开始为全县精准扶贫建档立卡贫困户、农村低保户、农村五保户和城乡孤儿(以下简称精准扶贫“三户一孤”人员)办理大病救助保险全覆盖,经过一年运行,将原方案优化如下:

一、目标任务

精准扶贫“三户一孤”人员是实施脱贫攻坚工程的重点人群。2015年8月,我县采取政府购买服务、市场运作的方式,创新开展了“两保一孤”大病保险试点工作。为进一步扩大投保人员范围,增加大病保险种类,从2016年开始,对全县精准扶贫“三户一孤”人员全部办理重大疾病提前给付保险、疾病身故保险、意外伤害身故保险、意外伤害残疾保险等四类大病救助保险,形成与新型农村合作医疗、城镇医保、城乡居民大病保险、医疗救助的无缝对接,解决贫困人群无钱垫付医疗费用、个人负担过重等因病、因灾致贫、返贫“最后一公里”的问题,实现全县精准扶贫“三户一孤”人员大病救助保险全覆盖,助推全县贫困人群提前实现脱贫。

二、基本原则

(一)坚持政府主导,企业运作。充分发挥商业保险经济杠杆作用,运用市场机制创新精准扶贫、金融扶贫方式,由政府出资向保险公司购买服务,保险公司依照保险条款为全县精准扶贫“三户一孤”人员提供相应的承保、理赔服务,以小资金撬动大保障。

(二)坚持扶贫扶困,对象精准。保障对象包括全县“三户一孤”人员,做到精准到户、精确到人,实现保障对象全覆盖及信息化、动态化、精准化管理。

(三)坚持保费低廉,保障全面。参保费用财政出资额为40元/人·年,保障范围扩大到重大疾病提前给付保险、疾病身故保险、意外伤害身故保险、意外伤害残疾保险四类,充分体现保费低、保障全的特点。

(四)坚持先行救助,定额给付。参保人员患50种重大疾病之一的(与新型农村合作医疗确定的50种重大疾病一致,见附件1),即由承保公司先行定额救助,为参保人员及时治疗提供资金保障。

三、主要内容

(一)保障对象。以全县2017年7月底“三户一孤”人员为基准数据,以县民政局、扶贫办、财政局、卫计局审核确定的人员名单作为保障对象。

(二)保费标准。2017年度保险费为40元/人·年,其中,市财政补贴15元/人·年,县财政补贴25元/人·年,参保对象个人不再缴费。

(三)保险责任。参保人员经县区级(含县区级)以上医院确诊,患50种重大疾病(见附件1)之一的,由承保公司提前定额给付1.8万元;发生疾病身故的,给付2000元;发生意外伤害身故的,给付1万元;发生意外伤害导致残疾的,按照伤残程度比例给付最高1万元。参保人员患50种重大疾病之外疾病的,不纳入大病救助保险全覆盖项目范围。五保户、城乡孤儿因意外或疾病身故的,赔付资金由村委会委托专人领取,用于支付丧葬等费用。

(四)风险机制。为提高财政资金使用效益,确保扶贫对象最大程度受益,将年度最低赔付风险警戒线拟定为90%,上不封顶(具体比例视公开招标情况确定)。保险年度结束后,由审计部门对承保公司赔付情况进行稽核专项审计,如果当年实际发生赔付率低于中标赔付风险警戒线时,由承保公司将结余财政资金冲抵下年度保险费或返还财政;如果年度实际赔付率超过中标赔付风险警戒线时,由承保公司自行承担赔付责任。

四、实施步骤

为保证业务的有效衔接,保险期间为1年(2017年8月1日至2018年7月31日)。下一年度投保工作,由“三户一孤”项目领导小组研究后,提前1月办理投保手续。

(一)引入竞争机制。为了提高保险服务水平,充分发挥财政资源投入的最大效益,按照天水市精准扶贫“三户一孤”人员大病保险全覆盖项目领导小组办公室通过议标方式,选择确定的保险机构开展该保险项目。

(二)办理投保手续。县扶贫办、民政局、财政局、卫计局要做好投保手续办理工作。承保公司具体负责承保保险项目,按照保险合同约定及时完成承保工作,并做好后续跟进服务。

(三)及时高效理赔。承保公司接到被保险人索赔申请及转来完整的相关资料后,在案件事实清楚、手续齐全、不需调查的情况下,于7个工作日内做出赔付;对有需要调查的可适当延长,但必须在10个工作日内给予赔付或答复。对上年度已报案未赔付的案件,由上年度承保公司负责完成赔付;对上年度承保期结束而下年度承保开始前的案件,由下年度承保公司负责赔付。

五、保障措施

(一)加强组织领导。成立由县政府主要领导任组长,分管领导任副组长,县直有关部门、驻秦有关单位和各镇政府主要负责人为成员的全县精准扶贫“三户一孤”人员大病救助保险全覆盖项目领导小组(见附件2)。各镇、相关部门和单位也要成立相应的领导机构,进一步靠实工作责任,制定实施方案,细化工作流程,加强协作配合,推动工作有序开展。

(二)强化服务创新。县卫计局要同承保公司确定定点医院,整合医疗资源,组建专家小组,为被保险人重大疾病快捷诊断、立案赔付创造有利条件,防止发生故意刁难、拖延理赔情况。

(三)坚持动态管控。各镇、县直有关部门和单位要加大对参保人员的身份识别,严防漏报、误报、重复报送等情况;建立监督、制约机制,由审计部门牵头,定期不定期的对理赔情况进行抽查、审计,防止发生以假病历、假诊断,骗取保险赔款等恶意行为;承保公司要在各镇成立精准扶贫保险工作服务站,对“三户一孤”项目进行科学、规范、有序的管理,加强业务培训,确保专人负责、理赔快捷、数据真实,不断提高服务质量。

对当年保险期间内新纳入的“三户一孤”人员,各镇、县直有关部门和单位要及时书面通知承保公司办理大病救助保险,原则上县财政不再另行缴纳保险费。对于在保险期间退出的“三户一孤”人员,继续享受大病救助保险直至保险期满,下一年度不再纳入投保对象。下一年度参保人员,按照登记在册的“三户一孤”人员办理投保手续。

(四)强化督促检查。县领导小组办公室要充分发挥牵头抓总、组织协调、督促检查的职能作用,定期不定期地组织相关人员加强督查,通报进展情况,促进工作顺利开展。县财政局、扶贫办、审计局要加强对保费资金的监管,每年定期对资金运行情况进行跟踪检查和审计监督,确保资金发挥最大效益。

(五)建立考核评估机制。为进一步加强对承保公司的有效监管,约束承保公司规范运行,建立保证金考核制度,将市级财政筹资总额的15%作为年度考核暂留款(县级财政资金全额拨付),合同签署之日至财政资金到位前,承保公司先期垫付所有保费,确保及时完成当期理赔服务。年度保险到期后由县卫计局组织相关部门对承保公司的年度赔付率、平均赔付时效、群众满意度等指标进行考核,根据年度考核评价结果结算暂留款。

(六)加大宣传力度。各镇、县直有关部门和单位、承保公司要采取多种途径和形式,广泛宣传“三户一孤”项目实施的重大意义、主要内容、理赔程序等,确保精准扶贫“三户一孤”人员大病救助保险全覆盖项目家喻户晓、人人皆知。全县各类新闻媒体要广泛宣传报道,切实营造良好氛围。

(七)及时总结完善。要将项目实施过程中出现的新情况、新问题及时反馈县“三户一孤”项目领导小组,县“三户一孤”项目领导小组要根据收集到的意见建议,在审计评估的基础上,及时总结经验,进一步优化完善实施方案,不断提高贫困人群医疗保障水平,切实发挥好大病救助全覆盖项目在扶贫攻坚中的重要补位作用,促进全县精准扶贫精准脱贫工作深入开展。

 

附件:1.秦安县新型农村合作医疗50种重大疾病病种

      2.秦安县精准扶贫“三户一孤”人员大病救助保险全覆盖项目领导小组名单

 

 

 

 

附件1

秦安县新型农村合作医疗50种重大疾病病种

序号

病种

序号

病种

1

急性早幼粒白血病

26

脑肿瘤(四级手术)

儿童低危急性淋巴细胞白血病

27

前列腺肿瘤(四级手术)

儿童中高危急性淋巴细胞白血病

28

骨与软组织恶性肿瘤(四级手术)

2

儿童单纯性先天性心脏病

29

子宫内膜恶性肿瘤(四级手术)

儿童复杂性先天性心脏病

30

先天性心脏病(成人)(四级手术)

3

中重度传导性神经性耳聋

(听觉植入,听力重建)

31

膀胱肿瘤(四级手术)

4

乳腺肿瘤(四级手术)

32

主动脉夹层和主动肿瘤(介入)

5

宫颈肿瘤(四级手术)

单侧下肢动脉硬化闭塞症(介入)

6

重性精神病

下肢静脉血栓形成和/或合并肺栓塞(介入)

7

血友病

33

极低出生体重儿

8

慢性粒细胞白血病

34

超极低出生体重儿

9

肺部肿瘤(四级手术)

35

重症肺炎

10

食道肿瘤(四级手术)

36

休克

11

胃部肿瘤(四级手术)

37

儿童哮喘持续状态

12

急性心肌梗塞(介入)

38

妊娠期高血压疾病(子痫前期重度)

13

脑梗死

39

产后出血(介入手术)

脑出血

40

胎盘植入

14

直肠肿瘤(四级手术)

完全性前置胎盘

15

结肠肿瘤(四级手术)

41

急性肾功能衰竭

16

儿童脑瘫

慢性肾功能衰竭

17

肝肿瘤(器官移植除外)(四级手术)

42

艾滋病机会性传染

18

胰腺肿瘤(四级手术)

43

肾脏肿瘤(四级手术)

19

恶性淋巴瘤

44

妊娠期血小板减少症

20

胆囊恶性肿瘤(四级手术)

45

人工关节置换术(单侧)

胆管恶性肿瘤(四级手术)

46

病毒性脑炎(重症)

21

多器官功能障碍综合症(MODS

47

化脓性脑膜炎(重症)

22

肝硬化(失代偿期)

48

耳鼻咽喉及头颈部恶性肿瘤(四级手术)

23

重性急症胰腺癌

49

肾上腺肿瘤(四级手术)

24

甲状腺肿瘤(四级手术)

50

新生儿先天性消化道畸形

25

卵巢恶性肿瘤(四级手术)

 

 

附件2

秦安县精准扶贫“三户一孤”人员

大病救助保险全覆盖项目领导小组名单

 

 长:程江芬   县委副书记、县长

副组长:王彦军   县委常委、副县长

        于剑锋   县政府副县长

        丁迟成   县政府副县长

 员:庞胜前   县政府办公室主任

        王建锋   县政府办公室副主任、金融办主任

        李永忠   县财政局局长

        冯银才   县民政局局长

        逯银霞   县人社局局长

雒小军   县审计局局长

王建祥   县文广局局长

        董文海   县扶贫办主任

党奋魁   县卫计局副局长

        牛振凌   县政府金融办副主任

             兴国镇党委副书记、镇长

        张小军   西川镇党委副书记、镇长

        郭四亮   陇城镇党委副书记、镇长

        孟三刚   五营镇党委副书记、镇长

             莲花镇党委副书记、镇长

        王胜明   王尹镇党委副书记、镇长

        曹晓刚   兴丰镇党委副书记、镇长

        毛新峰   千户镇党委副书记、镇长

             叶堡镇党委副书记、镇长

        贾建平   安伏镇党委副书记、镇长

        张想平   郭嘉镇党委副书记、镇长

             魏店镇党委副书记、镇长

        陈国胜   王铺镇党委副书记、镇长

        王三胜   中山镇党委副书记、镇长

        李小亚   刘坪镇党委副书记、镇长

             云山镇党委副书记、镇长

        王富林   王窑镇党委副书记、镇长    

领导小组下设办公室,办公地点设在县卫计局,办公室主任由党奋魁兼任,具体负责日常工作。领导小组成员如有变动,报经组长同意后,由接任工作的同志替补,不另行文。